คู่มือการเคลมประกันสุขภาพ ตอบครบ จบทุกเรื่องที่คุณต้องรู้ !

มีประกันสุขภาพ 2 ฉบับ เคลมยังไง ?

1. เคลมจากประกันสุขภาพเพียงฉบับเดียว

หากค่ารักษาพยาบาลอยู่ภายในวงเงินความคุ้มครองของกรมธรรม์ฉบับใดฉบับหนึ่ง การเคลมประกันสุขภาพจากกรมธรรม์ฉบับนั้นเพียงฉบับเดียวเป็นวิธีที่สะดวกที่สุด โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากกรมธรรม์นั้นมีเงื่อนไขความคุ้มครองที่ครอบคลุมการรักษาทั้งหมด และไม่มีส่วนร่วมจ่าย (Co-payment) ผู้เอาประกันสามารถเลือกเคลมจากกรมธรรม์ที่ให้ความคุ้มครองและสิทธิประโยชน์สูงสุดสำหรับการรักษานั้น ๆ ได้เลย
 

2. เคลมจากหลายกรมธรรม์

กรณีมีประกันสุขภาพมากกว่า 1 ฉบับ สามารถเคลมได้จากทุกกรมธรรม์ตามหลักการร่วมจ่าย (Coordination of Benefits) โดยมีแนวทางดังนี้

• เริ่มจากกรมธรรม์ที่ให้ความคุ้มครองสูงสุด หรือกรมธรรม์ที่ทำไว้เป็นลำดับแรก
• หลังจากได้รับเงินชดเชยจากกรมธรรม์หลักแล้ว นำใบเสร็จและหนังสือรับรองการจ่ายเงินจากบริษัทประกันแรกไปประกอบการเคลมประกันสุขภาพกับกรมธรรม์รอง

อย่างไรก็ตาม ต้องระวังว่าการเคลมรวมกันจากทุกกรมธรรม์จะไม่เกินค่าใช้จ่ายจริงที่เกิดขึ้น เนื่องจากทุกบริษัทประกันใช้หลักการชดใช้ค่าสินไหมตามความเสียหายจริง (Principle of Indemnity) เพื่อป้องกันการแสวงหาผลกำไรจากการประกันภัย
 

 

ขั้นตอนการเคลมประกันสุขภาพ

ขั้นตอนการเคลมประกันสุขภาพสามารถแบ่งออกเป็น 2 รูปแบบหลัก ได้แก่ การใช้สิทธิแบบไม่ต้องสำรองจ่าย (Cashless) และการสำรองจ่ายก่อนแล้วเคลมคืน (Reimbursement)

1. การใช้สิทธิแบบไม่ต้องสำรองจ่าย

วิธีนี้สะดวกและไม่สร้างภาระทางการเงินแก่ผู้เอาประกัน เนื่องจากบริษัทประกันจะเป็นผู้ชำระค่ารักษาพยาบาลให้โดยตรง มีขั้นตอนดังนี้

• ตรวจสอบว่าโรงพยาบาลที่เข้ารับการรักษาอยู่ในเครือข่ายของบริษัทประกันภัยหรือไม่ โดยสามารถเช็กได้จากเว็บไซต์หรือแอปพลิเคชันของบริษัทประกัน หรือสอบถามจากเจ้าหน้าที่ Call Center
• เมื่อเข้ารับการรักษา ให้แจ้งความประสงค์ในการใช้สิทธิประกันสุขภาพพร้อมแสดงบัตรประกันหรือเลขที่กรมธรรม์ต่อเจ้าหน้าที่
• โรงพยาบาลจะติดต่อกับบริษัทประกันเพื่อตรวจสอบสิทธิและวงเงินคุ้มครอง ในขั้นตอนนี้อาจมีการขอเอกสารเพิ่มเติม หรือข้อมูลทางการแพทย์เพื่อประกอบการพิจารณา
• หลังจากบริษัทประกันอนุมัติสิทธิแล้ว จะชำระค่ารักษาพยาบาลให้แก่โรงพยาบาลตามเงื่อนไขที่ระบุในกรมธรรม์ โดยผู้เอาประกันจะต้องชำระเฉพาะส่วนที่เกินวงเงินความคุ้มครอง หรือส่วนที่ไม่อยู่ในความคุ้มครอง

2. การสำรองจ่ายก่อนแล้วเคลมคืน

ในกรณีที่ไม่สามารถใช้สิทธิแบบไม่ต้องสำรองจ่ายได้ เช่น โรงพยาบาลไม่อยู่ในเครือข่ายของบริษัทประกัน หรือเป็นการรักษาฉุกเฉิน สามารถสำรองจ่ายไปก่อนแล้วนำมาเคลมในภายหลังได้ตามขั้นตอนต่อไปนี้

• จัดเตรียมเอกสารสำคัญ เช่น ใบเสร็จค่ารักษาพยาบาลฉบับจริง ใบรับรองแพทย์ที่ระบุการวินิจฉัยโรคและการรักษา รายละเอียดค่าใช้จ่าย ฯลฯ
• กรอกแบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนให้ครบถ้วน และนำส่งพร้อมเอกสารประกอบผ่านช่องทางที่บริษัทกำหนด เช่น ส่งทางไปรษณีย์ ยื่นที่สาขาของบริษัท หรือส่งผ่านแอปพลิเคชัน
• เมื่อได้รับเอกสารครบถ้วน บริษัทประกันจะตรวจสอบความถูกต้องและพิจารณาจ่ายค่าสินไหมตามเงื่อนไขที่ระบุในกรมธรรม์
• โดยทั่วไป การเคลมแบบสำรองจ่ายจะใช้เวลาประมาณ 15 วันทำการ นับจากวันที่บริษัทได้รับเอกสารครบถ้วน ในกรณีที่ไม่มีข้อสงสัยหรือต้องการเอกสารเพิ่มเติม

 

เอกสารที่ต้องใช้ในการเคลมประกันสุขภาพ

• ใบคำร้องขอเคลมประกันสุขภาพ
• ใบรับรองแพทย์ที่มีรายละเอียดการวินิจฉัยและแผนการรักษา
• ใบเสร็จค่ารักษาพยาบาล (ฉบับจริง กรณีสำรองจ่าย)
• สำเนาบัตรประชาชนของผู้เอาประกันภัย
• สำเนากรมธรรม์ประกันสุขภาพ
• เอกสารอื่น ๆ ตามที่บริษัทประกันร้องขอ เช่น ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ภาพถ่ายรังสี หรือประวัติการรักษาย้อนหลัง

นอกจากนี้ ในกรณีที่มีการเคลมจากกรมธรรม์แรกไปแล้ว และต้องการเคลมส่วนต่างจากกรมธรรม์ที่สอง จะต้องเตรียมเอกสารเพิ่มเติม ได้แก่

• หนังสือรับรองการจ่ายค่าสินไหมจากบริษัทประกันแรก ที่ระบุรายละเอียดค่ารักษาที่ได้รับการชดเชยไปแล้ว
• สำเนาใบเสร็จรับเงินค่ารักษาพยาบาล ที่ได้นำไปเคลมกับบริษัทประกันแรก